1) Reserva Ovariana

Até quando posso esperar para engravidar?

O que nos diferencia dos outros animais é o fato do ser humano ser racional. O homem tem inteligência e consciência para analisar seus atos, executar suas tarefas, planejar suas atividades e colocá-las em prática. Sendo assim, se podemos racionalizar o melhor momento para termos filhos, idealizamos: concluir nossa formação profissional, casar e desfrutar a vida a dois, alcançar uma segurança financeira e atingir nossa maturidade emocional para, em seguida, engravidarmos.

Sem dúvidas isso seria perfeito, não fosse um “pequeno grande” detalhe: esqueceram de avisar os ovários que não planejamos mais engravidar com 18 anos.

Os ovários foram programados para liberar os melhores óvulos na fase mais precoce da vida reprodutiva, respeitando a irracionalidade da sexualidade animal. E ainda mais importante, os ovários tem um número contado de óvulos, que diminuem progressivamente a cada ciclo até o momento em que eles literalmente acabam, e a mulher atinge a menopausa.

A quantidade de óvulos que os ovários ainda armazenam é chamada de RESERVA OVARIANA. Exames hormonais específicos e o ultrassom transvaginal podem ser solicitados para avaliá-la.

Dra. Mariana Rullo

CRBio 54.138/01

A literatura diz que a mulher mantém uma boa reserva ovariana até os 35 anos, perdendo progressivamente sua capacidade reprodutiva após esta idade. Mas temos que ter muito cuidado com esta informação. Temos que aprender a INDIVIDUALIZAR esta notícia para cada mulher. Não é infrequente atender no consultório mulheres bem-sucedidas profissionalmente, às vezes com menos de 35 anos, racionalmente preparadas para engravidar, mas que enfrentam grande dificuldade por uma inesperada baixa reserva ovariana.

Poucos são os recursos para se prevenir esta condição. Nos casos em que sabidamente a gestação será postergada, uma opção é o congelamento de óvulos. Nestes casos, faz-se uma estimulação ovariana e retiramos os óvulos produzidos naquele ciclo. Assim tentamos preservar alguns óvulos mais jovens para serem fertilizados no futuro, quando a idade estiver mais avançada.

Portanto, não existe uma resposta exata que pode ser aplicada a toda população feminina. Cada mulher tem seu melhor momento para engravidar. Tenho apenas receio, pois as conquistas dos movimentos feministas trouxeram às mulheres maior valor material e social; mas também podem desfazer sonhos se não respeitarmos a simplicidade irracional da natureza.

2) Entendendo sua fertilidade

O planejamento de ter um filho faz parte dos sonhos da maioria dos casais. Entender um pouco sobre a fertilidade natural ajuda a manter a calma e o equilíbrio emocional, necessários para trilhar um caminho tranquilo rumo à concepção.

Definimos fertilidade como a capacidade de engravidar e manter uma gestação até a maturidade do bebê. Nem sempre a gestação acontece logo nas primeiras tentativas. A chance de sucesso é de aproximadamente 20% por ciclo menstrual. Por conta desta baixa chance mensal, estipulamos um prazo de 12 meses como um período normal para que um casal engravide. Durante um ano de relações sexuais desprotegidas 90% dos casais festejam uma gestação.

Quando é meu período fértil?

O período fértil é marcado pela ovulação da mulher. Esta geralmente ocorre no 14º dia do ciclo para mulheres que menstruam a cada 28 dias; no 16º dia para ciclos de 30 dias; 12º para ciclos de 26 dias. Ou seja, a conta é feita subtraindo 14 dias do intervalo dos ciclos menstruais. Portanto mulheres com ciclos curtos, de 22 dias por exemplo, têm a ovulação logo no 8º dia do ciclo. Lembrando que o primeiro dia do ciclo é o primeiro dia de sangramento menstrual vermelho vivo. Geralmente não consideramos os dias de “sujeirinhas” que antecedem a menstruação.

Mas, quando é o dia certo para namorarmos?

Os dias mais férteis são os dois dias que antecedem a ovulação. Seguindo nosso exemplo, para mulheres que ovulam no 14º dia, o 13º e o 12º são os dias mais férteis. As relações que ocorrem após a ovulação tem pequena chance de proporcionarem uma gravidez. Importante saber que não há necessidade real de ficar fazendo continhas e tabelinhas para namorar nos dias certos. Para casais que mantém uma boa frequência de relações de mais ou menos 3 vezes por semana ou em dias alternados, possuem uma ótima chance de estarem “cobrindo” os dias férteis. Desta forma, tiramos um pouco a matemática do processo, que pode até mesmo atrapalhar a vida amorosa do casal.

Devo ter algum cuidado depois da relação sexual?

Dentre todos os mitos que existem sobre esta pergunta, o único que tem evidência comprovada é a mulher ficar deitada por uns 15 minutos após a relação. Deve-se também evitar realizar duchas íntimas ou produtos íntimos que podem atrapalhar os espermatozoides e seguirem seu caminho até o óvulo.

Quando devo procurar ajuda?

Caso não tenha ocorrido uma gestação após 1 ano de tentativas para mulheres com menos de 35 anos ou 6 meses para mulheres com mais de 35 anos. Passado este período de tentativas as chances diminuem progressivamente e a avaliação de um especialista pode ajudar os casais a trilharem o melhor caminho para conseguirem engravidar.

3) Entendendo os tratamentos

Técnicas de reprodução assistida

Quando acompanhamos um casal com dificuldade em engravidar, inicialmente precisamos entender a causa da infertilidade. A investigação da causa deve ser a mais objetiva possível, para chegarmos a um diagnóstico preciso e logo indicarmos algum tratamento. É muito comum encontrar casais que há anos realizam exames para descobrirem por que não engravidam, mas nunca fizeram nenhum tipo de tratamento específico para tal. Os exames não engravidam!! Eles apenas servem para orientar a conduta mais correta. Esta objetividade não significa indicar tratamentos sofisticados para todos. A estratégia terapêutica poderá ser conservadora ou intervencionista dependendo da complexidade do caso.

Existem duas abordagens terapêuticas possíveis. Uma busca a correção do fator de infertilidade, tentando desta forma que a gestação ocorra naturalmente. Outros casos precisarão das Técnicas de Reprodução Assistida para otimizar as chances de engravidar.

A deficiência ovulatória (ovários policísticos) é um dos fatores de infertilidade que permite o tratamento da causa para conseguir uma gestação natural. Nestes casos utilizamos medicamentos para induzir a ovulação, e através do acompanhamento ultrassonográfico seriado, confirmamos a resposta adequada e até mesmo ajudamos os casais a programarem o período fértil.

Nos casos em que não conseguimos uma gestação com estes tratamentos conservadores devemos ponderar as técnicas de Reprodução Assistida: inseminação artificial e fertilização in vitro.

A inseminação é ainda considerada um tratamento de baixa complexidade. Realiza-se uma preparação do sêmen do parceiro com o objetivo de selecionar os melhores espermatozoides (capacitação) e estes são injetados no útero da mulher próximo ao momento da ovulação. Estes espermatozoides ainda precisam seguir o caminho das trompas e serem capazes de realizar a fertilização do óvulo naturalmente. Podemos dizer que é um “empurrãozinho” aos espermatozoides para facilitar sua entrada no útero e conseguirem chegar até o óvulo. Costumamos indicar este tratamento para casos de alterações masculinas leves, má receptividade do muco cervical e infertilidade sem causa aparente.

Já a fertilização in vitro é a técnica mais avançada de Reprodução Assistida em que a fertilização do óvulo pelo espermatozoide é realizada em laboratório especializado. O embrião pronto é transferido delicadamente para o útero da mulher. Indicada nos casos de alterações tubárias, fatores masculinos graves, longos períodos de infertilidade e falhas com as outras técnicas. Discutiremos os detalhes deste tratamento na próxima edição.

Dois pontos extremamente importantes para a escolha dos tratamentos são: a idade da mulher e o tempo de infertilidade do casal. Mulheres com mais de 35 anos e casais com mais de 3 anos de infertilidade devem ter um cuidado especial no seu acompanhamento para não comprometerem seu futuro reprodutivo.

Muitos casais me procuram perguntando sobre algum comprimido ou alguma vitamina para ajudá-los a engravidar. Não há fórmulas mágicas e o uso incorreto das medicações pode até mesmo atrapalhar a fertilidade dos casais. Precisamos primeiro entender exatamente o que está acontecendo, para depois indicarmos o tratamento correto.

4) Fertilização in vitro (FIV)

A Fertilização in Vitro é o tratamento que traz os melhores resultados em Reprodução Assistida. Milhares de casais que antes não poderiam engravidar, hoje veem nesta técnica a esperança de ter um filho. Apesar da crescente popularização, muitas pessoas ainda desconhecem esta possibilidade terapêutica ou fantasiam mitos sobre a sua forma de execução.

Na gravidez natural a fecundação do óvulo pelo espermatozoide ocorre nas trompas e o embrião formado segue para o útero da mulher. Na FIV a fecundação é realizada em laboratório especializado e o embrião pronto é transferido para dentro do útero. Podemos dizer que “mudamos o caminho” para a gestação.

O primeiro passo do tratamento é a estimulação do ovário para a produção dos óvulos. Para isso, utilizamos alguns medicamentos por mais ou menos 14 dias que estimulam o ovário a produzir um número maior de óvulos naquele mês. Quando estes estão maduros é realizada a coleta. Não há necessidade de cortes ou cirurgias. Com a paciente anestesiada, utilizamos uma fina agulha, guiada pelo ultrassom transvaginal, capaz de aspirá-los. Neste mesmo momento é realizada a coleta dos espermatozoides pelo marido semelhante à realização de um espermograma.

Após a coleta dos gametas a equipe de embriologia realiza a fertilização propriamente dita. Esta pode ser realizada pela técnica de FIV em que os espermatozoides são colocados ao redor dos óvulos e a fertilização ocorre naturalmente; ou pela técnica de ICSI, em que o espermatozoide é injetado diretamente dentro do óvulo com o auxílio de uma agulha.

Após fertilização são formados os embriões. Ainda no laboratório eles são observados por 2 a 5 dias e os melhores são selecionados para serem transferidos ao útero. A transferência é um procedimento muito tranquilo. Utilizamos um fino cateter contendo os embriões em sua ponta. O desconforto não é maior do que em exame ginecológico.

A partir daí entramos na etapa mais difícil: esperar o resultado. São 12 dias intermináveis sonhando com o positivo. Dependemos ainda de uma boa qualidade genética e adaptativa do embrião dentro do útero para que ele cresça e seja capaz de gerar um bebê. São por estas angústias do resultado que o acompanhamento ao casal envolve muito mais do que os aspectos físicos. O amparo emocional tem igual importância na assistência humanizada do tratamento.

5) Genética e Reprodução assistida

Para alguns casais planejar um filho não é só determinar qual melhor época da vida, mas sim um planejamento genético para que seus descendentes não carreguem as doenças que eles passariam se concebessem de forma natural.

É dessa forma que genética e reprodução assistida se unem para que embriões sadios sejam selecionados no laboratório. É o que chamamos de diagnóstico genético pré implantacional (PGD). A técnica consiste na retirada de uma célula do embrião que é encaminhada para um laboratório especializado em genética, onde o resultado do mapeamento genético é dado em 24h. Dessa forma fazemos a transferência somente dos embriões geneticamente saudáveis.

Outros avanços são os exames genéticos não invasivos. Com eles encontramos as respostas para muitos questionamentos como:

– É menino ou menina?

Com apenas 5 semanas de gestação, coletando o sangue da mãe em 3 dias úteis sabemos a resposta para essa pergunta.

– Quem é o pai do bebê?

Antigamente, para realizar o teste de paternidade era necessário aguardar o nascimento do bebê, ou colher o líquido amniótico por uma punção na barriga da mãe. Hoje é possível saber o DNA do bebê com uma simples coleta de sangue materno, podendo também confirmar suspeitas de doenças como síndrome de Down, Patau e Edwards.

Para as mulheres que ainda não engravidaram mas querem saber como está sua reserva de óvulos, o exame Anti Mulleriano é feito para determinar se essa reserva é adequada ou não.

6) Não consigo engravidar.
Quando devo procurar ajuda?

Caso não tenha ocorrido uma gestação após 1 ano de tentativas para mulheres com menos de 35 anos ou 6 meses para mulheres com mais de 35 anos. Passado este período de tentativas as chances diminuem progressivamente e a avaliação de um especialista pode ajudar os casais a trilharem o melhor caminho para conseguirem engravidar.

Existe uma idade segura que posso esperar para engravidar?

Costuma-se dizer que a fertilidade da mulher é preservada até os 35 anos e depois começa a declinar. Mas não é infrequente encontrarmos mulheres mais jovens, muitas vezes com menos de 30 anos, já dando sinais de uma baixa reserva ovariana. Hoje em dia, com uma avaliação individualizada em com exames específicos, exame anti-mulleriano, podemos ser mais cuidadosos em orientar as paciente que desejam postergar a vida reprodutiva.

Quando devemos pensar na fertilização in vitro (FIV)?

A FIV é o tratamento mais avançado e com melhores resultados na Reprodução Assistida. Neste tratamento formamos o embrião no laboratório e transferimos ao útero da mulher com o objetivo de facilitar que a gestação ocorra. Nos casos de infertilidade por fator tubário (doença nas trompas); alterações graves nos espermatozoides; longo período de infertilidade com mulheres de idade avançada ou nos casos falhas nos tratamentos de baixa complexidade a Fertilização in Vitro pode ser uma boa opção para a busca de uma gestação.

Qual o papel do médico e do biólogo nos tratamentos? Como uma parceria poderá ajudar?

Já na investigação das causas de infertilidade uma equipe especializada poderá ser um grande diferencial para uma abordagem mais detalhada. Tanto médico como equipe de embriologia trarão maior raciocínio clínico e interpretação minuciosa dos exames. O diálogo direto com quem pede e quem faz os exames facilita a tomada de decisões. Nos tratamentos de Fertilização in Vitro, este diálogo se torna ainda mais importante uma vez que a equipe de biólogos será a responsável em fertilizar e cuidar dos embriões, após todo trabalho de preparação da equipe médica. Sem dúvidas esta parceria tornará a abordagem mais humanizada e com maior capacidade de atender as necessidades dos casais.